Direkt zum Inhalt

ICF/ICD

Internationale Klassifikation von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) und Internationale Klassifikation von Krankheiten und anderen Gesundheitsproblemen (ICD)

Die "ICF" – drei Buchstaben und ihre Bedeutung im BTHG: Mit dem Bundesteilhabegesetz (BTHG) gibt es eine wichtige Neuregelung um zu ermitteln, wie die umfassende Teilhabe von Menschen mit Behinderungen gesichert werden soll. Die Ermittlung des jeweiligen Bedarfes soll nun mithilfe eines "Instrumentes" erfolgen, das sich an der "Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit" orientiert. Die englische Abkürzung für die Klassifikation lautet ICF (für International Classification of Functioning, Disability and Health). Doch was verbirgt sich hinter diesen drei Buchstaben? Wer hat sie erarbeitet und was steht in diesem Katalog? In diesem Wörterbucheintrag wollen wir Ihnen diese Klassifikation und ihre Bedeutung für die Praxis näher erklären.

Krankheit und Behinderung – das sind zwei verschiedene Dinge. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat deshalb für Krankheiten und Behinderungen unterschiedliche "Klassifikationen" entwickelt. Eine "Klassifikation" ist eine Art allgemeines Beschreibungsmuster, um komplexe Inhalte übersichtlich darzustellen. Diese beiden Klassifikationen heißen ICD und ICF.

Bei beiden Begriffen steht "I" für "international" und "C" für "Klassifikation" (engl.: "Classification"). Die Klassifikationen sollen helfen, Krankheit und Behinderung international einheitlich zu beschreiben.

Die ICD ist die "Internationale Klassifikation von Krankheiten und anderen Gesundheitsproblemen" (daher das "D": es steht für den englischen Begriff "disease", "Krankheit"). Sie wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben (über die WHO kann man auf deren eigener Webseite weiterlesen). Derzeit gibt es die 10. Fassung (ICD 10) von 1999. Die 11. Fassung ist bereits entworfen und soll voraussichtlich ab 2022 offiziell gelten.
ICF ist die Abkürzung für "International Classification of Functioning, Disability and Health" (also vollständig: Internationale Klassifizierung von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). Auch sie wurde von der WHO entwickelt und ist im Mai 2001 in den Sprachen der Vereinten Nationen verabschiedet worden: auf Englisch, Französisch, Spanisch, Arabisch, Russisch und Chinesisch. Die deutsche Fassung existiert ist seit 2005.

Grob gesagt verfolgt die ICF zwei entscheidende Ziele: Zum einen schafft sie eine einheitliche und gemeinsame Sprache für Leistungsnehmer*innen, Leistungserbringer und Leistungsträger über den Unterstützungsbedarf der betroffenen Person. Zum zweiten enthält die ICF einen "bio-psycho-sozialen" Ansatz von Behinderung – also ein Verständnis von Behinderung, das den Körper, die Psyche und die soziale Lebenssituation eines Menschen beachtet.
Dies kann die ICD nicht leisten (dazu unten mehr).

In einem Satz: Während mit der ICD-10 Krankheiten, verwandte Gesundheitsprobleme und Todesursachen diagnostiziert werden, wird mit der ICF das Ausmaß einer Behinderung festgestellt. Zudem soll die ICF in der sozialmedizinischen Praxis dazu dienen, den Rehabilitationsbedarf eines Menschen zu bestimmen, sodass Teilhabeeinschränkungen angemessen und personenzentriert ausgeglichen werden können. Auf diese Weise ergänzen sich beide Klassifikationen. Kurz gefasst: So abstrakt "Klassifikationen" zunächst auftreten: Sie haben ein sehr praktisches Einsatzgebiet.

Eine Übersicht zu ICD und ICF sowie allen relevanten Klassifikationen und Instrumenten findet sich auf der Webseite der Weltgesundheitsorganisation. Die Texte sind auf Englisch.

Für den deutschsprachigen Raum gibt es beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) weiterführende Erläuterungen und Links.

Ebenfalls kann man die ICD-10-GM, d.h. die deutsche Übersetzung der ICD auf der Webseite des DIMDI einsehen. Man findet dort auch Informationen zur ICD-11

Die Webseite des DIMDI bietet auch Informationen und eine Übersetzung der ICF. Man kann hier auch die ICF direkt auf Deutsch herunterladen.

Weiter vertiefen in die ICD kann man sich zum Beispiel auf der Webseite vom GKV-Spitzenverband, der hier die ICD-Nutzung erläutert. Oder auf der Webseite der AOK (mit deren Erläuterung des ICD-Verständnisses).

Zuletzt bietet der ICF-Lotse von REHADAT weitere Recherche- und Vertiefungsmöglichkeiten.

Die ICD-10 hat einen umfassenden Anwendungsbereich. Sie ist die Grundlage für weitere, speziellere (medizinische) Klassifikationen – also solche, die sich mit besonderen Bereichen der Medizin befassen. Alle Spezialklassifikationen, wie z.B. zu Krebserkrankungen, basieren auf dem Krankheitsmodell der ICD-10.

Die ICD beruht auf einem ganz bestimmten Bild (oder Modell) davon, was eine Erkrankung ist. Oder genauer: Mit welchen Aspekten von Krankheit sie sich befasst. Nach diesem Modell bildet die Ursache einer Krankheit den Ausgangspunkt für die Entwicklung eines krankhaften Geschehens, woraufhin die Krankheit sichtbar wird.

Die ICD begreift also eine Erkrankung als eine Kette von Ereignissen, die sich je bedingen und die mit dem Auftreten einer Krankheit endet. Das nennt man auch "Ursache-Wirkungs-Modell". Es beschreibt die Entwicklung von Krankheiten von deren Ursache bis zu deren Ausbruch (der "Manifestation"). Das lässt sich auch mit dem folgenden Schaubild darstellen (in Klammern sind die Fachbegriffe vermerkt):

Grafik - Entwicklung von Krankheiten von deren Ursache bis zu deren Ausbruch


Anhand dieses Schaubilds sieht man, dass die Folgen einer Krankheit, z.B. eine mögliche Behinderung, in dem Modell nicht vorkommen.
Schon am Beispiel von chronischen Krankheiten lässt sich also zeigen, dass die ICD nicht geeignet ist, das Phänomen in dessen ganzem Umfang zu erfassen: Für chronische Krankheiten und die Folgen von Krankheiten greift das Modell der ICD daher zu kurz. Denn es kann die Lebenssituation von Menschen mit chronischen Erkrankungen und längerfristige Auswirkungen einer Krankheit auf das Leben eines Menschen nicht abbilden. Dies liegt daran, dass in dem medizinischen Krankheitsmodell nur das Vorhandensein einer Krankheit erfasst wird, nicht jedoch ihre "Chronifizierung" (das "Chronisch-, also Dauerhaft-Werden").

Chronische Krankheiten sind mehr oder weniger behandlungsbedürftig und in unterschiedlichem Maße behandelbar (und oft sind sie unheilbar). Eine chronische Krankheit ist nicht nur vorübergehend und/oder hat zumeist längerfristige Folgen. Die Folgen einer Erkrankung sind aber, wie gesehen, nicht Teil des Krankheitsmodells der ICD.

Zudem kann eine chronische Krankheit mit dazu beitragen, dass eine Behinderung entstehen kann. (Zum bio-psycho-sozialen Behinderungsbegriff der ICF kann man mehr zu Folgen erfahren.) Einige chronische Krankheiten werden bereits heute als Behinderung angesehen und mit der ICF klassifiziert wie etwa chronische Rückenschmerzen und ihre Folgen.

Chronische Krankheiten treten nicht nur vorübergehend auf, sondern dauern lange an, länger als ein halbes Jahr. Diese zeitliche Vorgabe ist ebenfalls in der rechtlichen Definition von Behinderung enthalten (vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX).

Die ICD bzw. deren Krankheitsmodell kann lediglich rein medizinisch beschreibbare Auswirkungen einer chronischen Krankheit erfassen. Eine vollständige Beschreibung muss aber darüber hinausgehen (können), weil sich medizinische Ursachen und die Auswirkungen auf die Teilhabe des Individuums gegenseitig beeinflussen. So kann sich z.B. eine Krebserkrankung auf das psychische Empfinden (Niedergeschlagenheit) und dieses wiederum auf das Verhalten auswirken (Rückzug und Suchtverhalten), wenn ein Mensch nicht die passende psychosoziale Unterstützung in seiner Umwelt erfährt.

Die ICF beschreibt die individuelle Funktions-Beeinträchtigung und Teilhabe-Einschränkung. Sie ist die Grundlage, um die jeweils passenden Hilfen zur Teilhabe festzustellen.

Jetzt wird es etwas kompliziert: ICF ist die Abkürzung für "Internationale Klassifizierung von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit". Hierbei bilden die Begriffe Funktionsfähigkeit und Behinderung ein Gegensatzpaar. Sie beschreibt: "Was kann eine Person?" und "Was behindert sie?".
Der Oberbegriff "Funktionsfähigkeit" umfasst die Bestandteile (die "Komponenten")

  • Körperfunktionen und -strukturen,
  • Aktivität und
  • Partizipation eines Menschen.

Der Oberbegriff "Behinderung" umfasst die Komponenten

  • Beeinträchtigungen von Körperfunktionen und -strukturen,
  • Aktivitätsbeeinträchtigungen und
  • Partizipationseinschränkungen.

Diese positiv und negativ beschriebenen Komponenten werden durch sogenannte "Kontextfaktoren" ergänzt, sozusagen Einflüsse von außen. Diese sind unterteilt in

  • Umweltfaktoren und
  • Personbezogene Faktoren.

Mit dem Begriff der "Umweltfaktoren" werden Einfluss-Faktoren der sozialen und natürlichen Umwelt beschrieben: entweder als Hindernis oder als Unterstützung. Zu den Umweltfaktoren gehören soziale Gegebenheiten und technische Hilfsmittel. Diese können die gesellschaftliche Partizipation eines Menschen erhöhen. Der Begriff "Personbezogene Faktoren" fasst Eigenschaften eines Menschen, seinen speziellen Lebenshintergrund und seine Lebensführung zusammen. Diese Faktoren können beispielsweise das Geschlecht, die ethnische Zugehörigkeit, das Alter, die Fitness, den Lebensstil, die Gewohnheiten, die Erziehung, die Bewältigungsstile, den sozialen Hintergrund, die Bildung aber auch Erfahrungen, Verhaltensmuster und den Charakter eines Menschen umfassen. Diese Faktoren können bei Behinderung auf jeder Ebene eine Rolle spielen. Personbezogene Faktoren sind nicht in der ICF klassifiziert. Sie sind jedoch in der nachfolgenden Abbildung aufgenommen, um zu zeigen, dass sie einen Einfluss auf die Ergebnisse der verschiedenen Interventionen haben können.

Das komplizierte und individuell bei jedem Menschen unterschiedliche Verhältnis von den eben erwähnten Komponenten der Funktionsfähigkeit und den Kontextfaktoren wird oft in einem Schaubild verdeutlicht. Es soll das Zusammenspiel – die "Interaktionen" – zwischen den Komponenten der ICF mithilfe von Pfeilen nachzeichnen (die Pfeile bedeuten also etwa so viel wie "Auswirkung"):

Interaktionen zwischen den Komponenten der ICF

Abb.: Interaktionen zwischen den Komponenten der ICF

Die Komponenten beeinflussen sich gegenseitig. Dies ist wichtig, um das Leben eines Menschen vollständig zu beschreiben. Wenn die Umweltfaktoren sehr gut sind (z.B. viele technische Hilfsmittel oder abgebaute Barrieren) kann die Person trotz Beeinträchtigung aktiv sein und an der Gesellschaft teilhaben.

Auch die Personbezogenen Faktoren können hilfreich sein, wenn jemand z.B. aufgeschlossen ist, Assistenz zu bekommen.
Ganz wesentliche Komponenten, die zu Behinderung führen, sind Aktivitäten und Partizipation (zu diesem neuen Ansatz im nächsten Abschnitt mehr). Der Fokus liegt auf der gelingenden Teilhabe und deren Einschränkungen. Hierzu hat die ICF neun Lebensbereiche definiert.

Um die Aktivität bzw. Partizipation einer Person besser einschätzen zu können, unterscheidet die ICF neun Lebensbereiche. In jedem dieser Lebensbereiche können die Aktivitäts- und Teilhabe-Einschränkungen festgestellt werden: hinsichtlich dessen, was die Person aktuell machen kann ("Leistung") und dessen, was die Person – mit technischen und personellen Hilfsmitteln – gegebenenfalls machen kann ("Leistungsfähigkeit").
Die Lebensbereiche lauten:

  1. Lernen und Wissensanwendung
  2. Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
  3. Kommunikation
  4. Mobilität
  5. Selbstversorgung
  6. Häusliches Leben
  7. Interpersonelle Interaktion und Beziehungen
  8. Bedeutende Lebensbereiche (Erziehung, Arbeit und Beschäftigung, Wirtschaftliches Leben)
  9. Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben.

In all diesen Lebensbereichen kann ein Mensch in seinen Aktivitäten beeinträchtigt sein oder gesellschaftlich, z.B. durch Barrieren oder Vorurteile anderer Menschen, eingeschränkt werden.

Neu an der ICF ist die interaktive Betrachtung von Behinderung. Hierfür ist die Berücksichtigung der Kontextfaktoren wichtig, besonders der Umweltfaktoren.

Des Weiteren ist entscheidend, dass alle Komponenten von Behinderung sich gegenseitig beeinflussen können: Sie stehen, wie das Schaubild oben deutlich macht, in einem Wechselverhältnis.

Bereits vor der Verabschiedung der ICF 2001 hat die WHO eine behinderungsspezifische Klassifikation ausgearbeitet (ICIDH, im Englischen: International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps). Sie wurde 1980 von der Weltgesundheitsorganisation verabschiedet, aber schnell als "zu eindimensional" kritisiert. Vor allem wurde in ihr der Umwelt keine besondere Bedeutung beigemessen. Daraufhin wurde die Klassifikation überarbeitet.

Bei der Überarbeitung waren auch Behindertenselbsthilfeorganisationen – wie zum Beispiel Disabled Peoples´ International (DPI) – beteiligt. Die Berücksichtigung von Umweltfaktoren ist besonders wichtig für die Partizipation von Menschen mit Behinderungen. An der Einbindung der Komponente "Umweltfaktoren" wird also auch deutlich, wie behinderte Menschen aktiv an der Entwicklung der ICF mitgearbeitet haben.

Das Wechselverhältnis (im Schaubild) soll aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die ICF im Kern drei Dimensionen von Behinderung enthält: die körperliche, die individuelle und die gesellschaftliche.

Die ICF vertritt einen „bio-psycho-sozialen“ Ansatz. Das bedeutet, dass die körperliche, individuelle und soziale Dimension von Behinderung in ihrem Wechselverhältnis berücksichtigt werden – und hierzu ist die Betrachtung des gesamten Zusammenspiels der Komponenten notwendig.

Der Verband der Ersatzkassen erläutert auf seiner Homepage die Besonderheit der ICF, nämlich den bio-psycho-sozialen Ansatz in einer WHO-Klassifikation zu verankern: hier nachlesen.

Mit Klassifikationen werden Gesundheit und Funktionsfähigkeit eines Menschen überprüft und beurteilt. Krankheiten und Behinderungen (oder damit verbundene Teilhabeeinschränkungen) werden detailliert erfasst. Auf diese Weise sollen Teilhabeeinschränkungen angemessener und personenzentriert über Leistungen ausgeglichen werden.

Klassifikationen sind also auch dazu da, die Verteilung von Unterstützungs-Leistungen näher zu bestimmen. Über sie wird der Zugang zu Unterstützungs-Leistungen eröffnet. Klassifikationen schaffen also eine Grundlage für Förderungssysteme, mit denen beeinträchtigte Menschen unterstützt werden können. Bei festgestelltem Bedarf werden finanzielle Mittel oder Ressourcen zugewiesen. Dies können Versicherungsleistungen, elementare und schulische Förderungsmaßnahmen sowie berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnahmen, Assistenz(-leistungen) und vieles mehr sein.

Ein Beispiel hierfür ist das ICF-basierte Gesamtplanverfahren, das mit dem BTHG eingeführt wurde: Mit der ICF-basierten Bedarfsermittlung nach § 118 SGB IX soll der Paradigmenwechsel – hin zu der Personenzentrierung, weg von der Einrichtungs- bzw. Fürsorgezentrierung – vollzogen werden. Dazu wird im Folgenden mehr erklärt.

Des Weiteren bilden Klassifikationen eine gemeinsame Kommunikations-Grundlage für Akteur*innen aus unterschiedlichen Bereichen. Das bedeutet, dass zum Beispiel Ärzt*innen dieselben Begriffe benutzen wie Physiotherapeut*innen oder Psychotherapeut*innen. Sie alle können sich ohne Missverständnisse miteinander austauschen, weil die ICF zum Beispiel einen einheitlichen Sprachgebrauch für die Beschreibung von Beeinträchtigungen vorgibt.

Klassifikationen dienen auch als Orientierungsgrundlage, um Unterstützungssysteme zu strukturieren oder Ausbildungen in der Rehabilitation zu organisieren. Ebenso sind Klassifikationen leitend für Gesetzesinitiativen und sozialpolitische Entwicklungen, wie an der Entwicklung des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) zu erkennen ist.

Kritisch betrachtet haben Klassifikationen einen entscheidenden Nebeneffekt: Sie stellen sozusagen "willkürlich" Unterschiede zwischen mehr oder weniger "Hilfsbedürftigen" her. Hiermit schaffen sie harte Grenzen zwischen diesen Gruppen, wo eigentlich fließende Übergänge sind. Mit der ICF wird mehr oder weniger "festgelegt", was als funktionsfähig, was als leicht behindert und was als schwerbehindert angesehen wird. Auf der Basis des klassifizierten Bedarfs wird entschieden, wer berechtigt ist, Unterstützungsleistungen zu erhalten und wer nicht.

Mit dem Inkrafttreten der zweiten Stufe des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) zum 01.01.2018 ist die ICF mit ihrer Teilhabeorientierung verpflichtend für die Bedarfsermittlung in Deutschland geworden. Was bedeutet dies genau?

Das BTHG sieht vor, dass im Rahmen der Gesamtplanung ein "Instrument" verwendet wird, um den konkreten Bedarf von Leistungsberechtigten festzustellen. Jedes Bundesland soll ein solches "Bedarfsermittlungsinstrument" entwickeln: Es muss sich an der ICF orientieren und die Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe anhand der in der ICF benannten neun Lebensbereiche beschreiben (siehe oben). Diese ICF-basierte Bedarfsermittlung ist ab 01.01.2020 in § 118 des SGB IX verankert (vgl. Art. 1, 26 BTHG i.V.m. §118 SGB IX). Bereits ab dem 01.01.2018 wurde die ICF in § 142 im SGB XII eingeführt. Die bisherigen Instrumente der Bedarfsermittlung müssen daher neu betrachtet und gegebenenfalls verändert oder neu entwickelt werden.

Eine Übersicht zu den Bedarfsermittlungsinstrumenten in den Ländern mit vielen weiterführenden Links (und dem Stand der Dinge) findet sich auf der Webseite von REHARECHT
Weitere Informationen zur ICF und deren Verwendung in der Umsetzung des BTHG finden sich auch auf der Webseite des Projekts Umsetzungsbegleitung BTHG. Hier werden von Expert*innen einzelne Fragen beantwortet.

Die ICF wird in der UN-BRK nicht erwähnt. Sie wurde aber bei den Sitzungen der Vereinten Nationen in New York diskutiert, um das Verständnis von Behinderung in der Behindertenrechtskonvention zu entwickeln. Bei der Entwicklung der UN-Behindertenrechtskonvention wurde also auf den "bio-psycho-sozialen" Ansatz der ICF und auf das Soziale Modell von Behinderung der Disability Studies zurückgegriffen.

Die Konvention verpflichtet dazu, Behinderung nicht als individuelles Merkmal, sondern als Ergebnis der Interaktion von Beeinträchtigungen und (gesellschaftlichen sowie individuellen) Barrieren zu betrachten (Art. 1 UN-BRK). Sie erklärt, dass Behinderung ohne eine genaue Analyse der Barrieren nicht zu verstehen ist. Hierin stimmen also ICF und die UN-BRK überein, wenngleich – wie gesehen – in der ICF die körperliche, die individuelle und die gesellschaftliche Dimension von Behinderung unter zwei Oberbegriffen zusammengefasst ist.

Eine ausführliche Einführung zum weiteren Vertiefen bietet das Buch von Marianne Hirschberg: Behinderung im internationalen Diskurs. Die flexible Klassifizierung von Behinderung, Frankfurt/Main: Campus 2009. (Link zur Verlags-Webseite).
Ein anwendungsorientiertes, weniger gesellschaftswissenschaftliches Handbuch zur ICF-Nutzung im Rahmen des BTHG: Grampp, Gerd (2018): Die ICF verstehen und nutzen, Köln: buch + medien Verlag (Link zur Verlags-Webseite)

Autorin: Marianne Hirschberg